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(à imprimer)

       GENEALOGIE SPEZETOISE

Croix de restangoff 29540 SPEZET

Tel : 02 98 93 93 93

DEMANDE D'ADHESION 2001

Mr,Mme, Mlle :

Prénom :

Adresse: N° :                        Ville:

Date et lieu de naissances:                                      n° de Tel:

    Adresser au siège, accompagnée du chèque correspondant :

Cotisation membre adhérent : 120,00 frs ou Cotisation bienfaiteur : 200 frs

E.mail: gens@free.fr              http://gens.free.fr